Évaluation complète de l’état de santé subjectif Copyright © 2023 by Évaluation complète de l’état de santé subjectif is licensed under a License Creative Commons Attribution - Partage dans les mêmes conditions 4.0 International, except where otherwise noted.
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L’évaluation complète de l’état de santé subjectif par Jennifer L. Lapum, Oona St-Amant, Michelle Hughes, Paul Petrie, Sherry Morrell et Sita Mistry est sous licence internationale Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License, sauf indication contraire.
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Ce manuel est conçu pour l’apprenant novice qui cherche à développer une compréhension fondamentale de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif dans le contexte de la santé et de la maladie. Le manuel passe en revue les catégories de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif, en fournissant aux apprenants des explications et des exemples de ce que constituent des données subjectives pertinentes. Il permet d’apprendre à réagir à des résultats normaux, anormaux et critiques lors d’une évaluation complète de l’état de santé subjectif.
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Résultats d’apprentissage
Voici ce que vous pourrez accomplir après avoir lu ce manuel :
Au fil de votre lecture, vous découvrirez différentes stratégies d’apprentissage et d’enseignement. En voici un aperçu :
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Conseiller multimédia
Neal MacInnes, B.A., M.A., directeur des technologies de l’information et de la communication, Faculté des sciences infirmières Lawrence S. Bloomberg, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Illustration médicale
Hang Yu Lin, B.Sc., étudiante à la maîtrise en communication en sciences biomédicales, Université de Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Montage vidéo et soutien
Jing Cai Han, B.Tech., monteur vidéo, Bureau de l’apprentissage en ligne, Université Ryerson, Toronto, Ontario, Canada
Équipe d’eCampusOntario
Lindsay Woodside, HBA, OCT, M.A., gestionnaire de programme, REL en sciences infirmières, eCampusOntario
Lena Patterson, B.A., M.A., directrice principale, Programmes et relations des intervenants, eCampusOntario
Emily Carlisle, B.A., M.S.I., directrice de la publication, Open at Scale, eCampusOntario
Apparition dans les extraits vidéo
Siobhan Doyle, B.Sc.Inf. (étudiante), Baccalauréat collaboratif en sciences infirmières (TMU, Centennial, George Brown), Toronto, Ontario, Canada
Michelle Hughes, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Ed., professeure, Collège Centennial, School of Community and Health Studies, Toronto, Ontario, Canada
Jennifer L. Lapum, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Sc.Inf., Ph. D., professeure, Université Ryerson, Faculté des services communautaires, École des sciences infirmières Daphne Cockwell, Toronto, Ontario, Canada
Sita Mistry, SFA, B.Sc.S. (sage-femme), B.Sc.Inf. (étudiante), Baccalauréat collaboratif en sciences infirmières (TMU, Centennial, George Brown), Université Ryerson, Toronto, Ontario, Canada
Sherry Morrell, inf. aut. (cat. spéc.), B.Sc.Inf., M.Sc.Inf., doctorante, chargée de cours, Faculté des sciences infirmières, Université de Windsor, infirmière praticienne, Hôpital régional de Windsor, Windsor, Ontario, Canada
Paul Petrie, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Sc.Inf., professeur, Collège George Brown, École des sciences infirmières Sally Horsfall Eaton, Toronto, Ontario, Canada
Oona St-Amant, inf. aut., B.Sc.Inf., M.Sc.Inf., Ph. D., professeure adjointe, Université Ryerson, Faculté des services communautaires, École des sciences infirmières Daphne Cockwell, Toronto, Ontario, Canada
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I
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L’évaluation complète de l’état de santé subjectif fait référence à l’anamnèse. Cette évaluation offre une vue d’ensemble de l’état de santé et des problèmes de santé actuels ou antérieurs du patient. Vous devez la réaliser en interrogeant le patient comme le montre la figure 1.1, en lui posant des questions et en l’écoutant.
Les renseignements sont souvent donnés verbalement ou selon la convenance du patient. Ils sont parfois recueillis au moyen d’un formulaire normalisé rempli par ce dernier. Dans certains cas, des informations peuvent être communiquées par un membre de la famille, un ami ou un autre professionnel de la santé si le patient n’est pas en mesure de répondre.
Points à prendre en considération
Les patients sont parfois accompagnés d’un partenaire de soins. Les partenaires de soins sont les membres de la famille et les amis qui participent aux soins du patient. Il peut vous arriver d’entendre « aidants naturels » ou « aidants familiaux », mais le terme « partenaires de soins » se veut plus inclusif et souligne leur énergie, leur travail et l’importance de leur rôle.
L’évaluation complète de l’état de santé subjectif fait partie de l’évaluation initiale, la première étape de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale, analyse, diagnostic, planification, intervention et réévaluation) illustrée à la figure 1.2.
Comme le montre la figure 1.2, la phase d’évaluation initiale de la démarche de soins infirmiers consiste à recueillir des données subjectives (renseignements fournis par le patient) et des données objectives (renseignements recueillis à l’examen physique). Le tableau 1.1 propose un survol des données subjectives et objectives avec des exemples. Cet ouvrage porte sur la collecte de données subjectives au cours de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif.
| Données | Exemple |
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Subjectives Information fournie volontairement par le patient ou en réponse à vos questions. |
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Objectives Renseignements obtenus par observation à l’évaluation physique et grâce aux résultats d’analyses de laboratoire et de diagnostic. |
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Tableau 1.1 : Survol des données subjectives et objectives avec exemples
Comme l’indique le mot « subjectif », ce type de données fait référence aux renseignements transmis volontairement par le patient ou en réponse à vos questions. Les données subjectives peuvent inclure des précisions sur les signes et symptômes. Ainsi, les symptômes correspondent à ce que ressent le patient, comme le montre la figure 1.3 (p. ex., nausée, douleur ou fatigue). Les symptômes vous sont inconnus à moins que le patient ne vous en parle. Les signes correspondent à ce que le professionnel de la santé peut observer, notamment une éruption cutanée, une ecchymose ou de la sueur, comme le montre la figure 1.3. Bien que vous puissiez observer des signes, le patient vous fournira aussi des données subjectives lors de l’évaluation. Par exemple, l’éruption cutanée est autant une donnée subjective qu’objective, car le patient peut vous en parler, mais vous pouvez également l’observer. En revanche, si le patient ajoute ressentir des démangeaisons, il s’agit d’une donnée subjective et donc d’un symptôme, car vous ne pouvez pas observer ce qu’il ressent.
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La démarche de soins infirmiers vise à relever les principales préoccupations de santé, à déterminer l’étiologie et les problèmes sous-jacents, à favoriser la collaboration avec le patient pour cerner et régler les problèmes et préoccupations ainsi qu’à promouvoir la santé. Pour ce faire, vous devez entamer un processus de raisonnement diagnostique en explorant et analysant de façon critique les données subjectives et objectives afin de clarifier les besoins en santé du patient. De plus, l’évaluation complète de l’état de santé subjectif est un rouage important de ce processus, car elle permet de comprendre l’état de santé du patient. Selon la situation et les principaux besoins en matière de santé du patient, l’évaluation peut occuper la majorité de votre temps lors de la consultation.
Vous devez effectuer une évaluation complète de l’état de santé subjectif lorsqu’un portrait global de l’état de santé du patient est nécessaire, par exemple, en cas d’admission dans un établissement de soins de longue durée. Selon l’établissement, cette évaluation pourrait être mensuelle. Par ailleurs, elle est également réalisée lors de l’admission à l’hôpital, puis souvent en version brève au début de chaque quart. Néanmoins, la fréquence et l’exhaustivité de l’évaluation varient selon les besoins du patient, la situation et les politiques de l’établissement.
Des évaluations plus ciblées sont essentielles pour recueillir des données subjectives précises selon les problèmes de santé ou la nécessité de clarifier ou de faire un suivi des renseignements obtenus antérieurement. Parmi les cas qui justifient une évaluation ciblée au lieu d’une évaluation complète de l’état de santé subjectif, mentionnons :
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https://ecampusontario.pressbooks.pub/evalutiondeletatdesantesubjectif/?p=260#h5p-2
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Les catégories de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif (voir la figure 1.4) varient selon le cadre de pratique, mais elles comprennent en général les éléments suivants :
Commencez l’évaluation par recueillir des renseignements de nature démographique et biographique, puis sur les principaux besoins en santé. Par la suite, il n’est pas nécessaire de suivre l’ordre affiché à l’écran. Les raisons de la consultation et les principaux besoins en santé du patient sont souvent des éléments déterminants. Parfois, le fil de conversation avec le patient peut aussi guider l’évaluation. En général, vous évaluez les points délicats et la santé culturelle à la fin lorsque vous avez établi un lien de confiance suffisant avec le patient.
Outre ces catégories, vous pouvez ajouter des questions propres aux différents systèmes et appareils du corps humain pour recueillir des données subjectives; on parle alors de bilan fonctionnel. Ces questions vous renseignent sur chaque appareil et système de l’organisme (p. ex., la peau, les yeux, le système cardiovasculaire ou la structure musculosquelettique). Selon les réponses du patient et les signaux qu’il envoie et qui vous inquiètent, vous pouvez creuser davantage le sujet au moyen de questions plus pointues. En poursuivant vos lectures, vous apprendrez à poser des questions sur les systèmes et appareils du corps humain pour recueillir des données subjectives.
Conseil clinique
Posez toujours une question à la fois!
Les facteurs déterminants sont des problèmes circonstanciels fréquents qui se révèlent pendant l’évaluation de données subjectives. Tenez systématiquement compte des facteurs qui peuvent influencer la façon dont vous posez des questions et par le fait même la validité et la fiabilité des données subjectives obtenues. Les facteurs situationnels sont difficiles à évaluer et à contrecarrer dans certains cas (voir le tableau 1.2).
| Facteurs | Stratégies |
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Les patients peuvent être très conscients de la situation et se demander pourquoi vous posez certaines questions. |
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Les patients minimisent ou exagèrent leurs propos. |
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Les patients peuvent cacher des renseignements s’ils ont peur de dire certaines choses, se sentent jugés ou ont une affection sujette à la stigmatisation. |
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Les patients peuvent ne pas être tout à fait conscients ou aptes parce qu’ils souffrent d’une blessure physique, d’un trouble de santé mentale, d’un traumatisme ou d’un problème de consommation. |
Remarque : Si un patient est intoxiqué, évitez de lui causer préjudice et de le juger. Traitez-le avec respect, parlez lentement et clairement en utilisant des termes simples. Créez un environnement sécuritaire pour lui et continuez de le surveiller pour observer si son comportement et son état de conscience changent. |
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Les patients peuvent avoir un âge de développement différent de leur âge réel. L’âge de développement désigne la maturité cognitive, physique, émotionnelle et sociale d’une personne. Vous devez tenir compte de ce facteur dans tous les groupes d’âge et à toutes les étapes de la vie. |
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Tableau 1.2 : Facteurs déterminants et stratégies
Points à prendre en considération
Il est très important d’indiquer la personne qui fournit les données subjectives. En général, le patient (source principale) fournit les données subjectives, mais dans certains cas, elles peuvent provenir de sources secondaires comme le dossier du patient, des membres de la famille, des amis, des collègues, des partenaires de soins ou des interprètes
. Parfois, le patient peut avoir de la difficulté à parler ou à donner de l’information, ou encore il peut parler une autre langue ou être inconscient. De plus, un partenaire de soins (comme un membre de la famille) peut être appelé à fournir des données subjectives pour un nouveau-né ou un patient dont l’état cognitif, de développement ou de santé mentale l’empêche de parler.
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https://ecampusontario.pressbooks.pub/evalutiondeletatdesantesubjectif/?p=267#h5p-1
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II
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Les renseignements préliminaires font référence aux données démographiques et biographiques recueillies auprès du patient. Ces données vous donnent des renseignements de base sur le patient (nom, coordonnées, date de naissance et âge, identité de genre et pronoms de préférence, allergies, langues parlées et de préférence, état civil, profession et préférence relativement à la réanimation).
Bien que la collecte soit brève, l’objectif n’est pas d’étiqueter les patients ni de les réduire à une chose en particulier, mais plutôt de dresser un bref portrait du patient et d’obtenir les renseignements nécessaires pour communiquer avec les proches parents en cas d’urgence, connaître ses allergies et prendre soin de lui de manière bienveillante. Regardez l’extrait vidéo 2.1 d’une infirmière menant une évaluation initiale pour obtenir les données démographiques et biographiques d’une patiente. Le tableau 2.1 présente des questions et des énoncés que vous pouvez utiliser pour obtenir ces renseignements de manière inclusive et bienveillante. Vous trouverez aussi un exemple du formulaire à ce sujet ci-dessous.
Une vidéo YouTube a été exclue de cette version du texte. Vous pouvez la consulter ici : https://ecampusontario.pressbooks.pub/healthassessment/?p=154
Extrait vidéo 2.1 : Infirmière obtenant des données démographiques et biographiques
| Données | Questions et énoncés |
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Remarque : Vous devrez peut-être poser des questions sur la médication, la nourriture, etc. |
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Remarque : Vous devrez peut-être demander au patient s’il a besoin d’un interprète et consigner ce renseignement. |
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Quel est votre état civil? Remarque : Évitez les questions telles que « Êtes-vous marié », « Avez-vous un petit ami? » ou « Avez-vous une femme? » puisqu’elles supposent des comportements normatifs et hétérosexuels. |
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Remarque : Rassurez le patient en disant que l’information recueillie indique la nature de leur travail (répercussions physiques et mentales) et de leur milieu, et que les questions ne servent pas à l’évaluer. |
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Préférence relativement à la réanimation |
Remarque : Selon la réponse du patient, vous devrez collaborer avec l’ensemble de l’équipe de soins, explorer plus en détail les souhaits du patient et lui demander de remplir le formulaire de réanimation requis. |
Tableau 2.1 : Renseignements préliminaires : recueillir des données démographiques et biographiques
En cliquant sur le point d’interrogation en lien hypertexte (?) à côté des champs du formulaire, vous accéderez à quelques suggestions de questions à poser au patient.
Date de l’entrevue :
Nom du patient : (?)
Date de naissance : (?)
Âge : Sexe : Homme / Femme / Autre identité de genre
Identité de genre : (?) Pronom de préférence :
Numéro de carte Santé :
Langue maternelle : (?)
État civil : (?)
Numéro de téléphone :
Adresse :
Allergies : (?)
Profession/degré de scolarité : (?)
Préférence relativement à la réanimation : (?)
Personne à contacter en cas d’urgence : Lien avec le patient :
Numéro de téléphone :
Source de l’information : Patient/Autre personne
Le patient est-il accompagné : Oui/Non Renseignements sur l’accompagnateur :
Un élément interactif H5P a été exclu de cette version du texte. Vous pouvez le consulter en ligne ici :
https://ecampusontario.pressbooks.pub/evalutiondeletatdesantesubjectif/?p=273#h5p-5
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Les principaux besoins de santé du patient sont évoqués de plusieurs façons selon l’environnement ou l’établissement où vous travaillez. Au premier point de contact, les « principaux besoins en santé » sont souvent appelés « raisons de la consultation » ou « principales préoccupations ». Dans le cas d’un établissement où le patient est déjà admis, l’expression « principaux besoins de santé » est plus couramment utilisée.
Peu importe le terme utilisé, il souligne le fait que les patients sont des êtres complexes ayant possiblement plusieurs besoins coexistants, et qu’il y a bien souvent un problème urgent qui nécessite des soins immédiats. Les prestataires, les patients et les partenaires de soins peuvent ainsi se concentrer sur ce problème, sans toutefois ignorer les autres.
Bien souvent, les professionnels de la santé transcrivent au dossier les principaux besoins du patient comme il les a expliqués. Le tableau 2.2 présente des questions à poser pour évaluer les principaux besoins du patient dans différentes situations et des exemples de réponses des patients.
Conseil clinique
Évitez de poser des questions qui commencent par « pourquoi », ce qui peut laisser entendre que le patient a fait quelque chose de mal ou qu’il est à blâmer de la situation.
| Patient | Évaluation | Exemples de réponses |
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Arrivée à la clinique, à l’urgence de l’hôpital ou prestations de soins d’urgence (premier point de contact) |
Qu’est-ce qui vous amène ici aujourd’hui? Questions d’approfondissement
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Patient déjà admis, début de votre quart de travail |
Parlez-moi de vos principales inquiétudes en matière de santé aujourd’hui. Questions d’approfondissement
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Tableau 2,2 : Déterminer les principaux besoins en santé (raisons de la consultation)
En tant que professionnel de la santé, vous devez déterminer si la symptomatologie du patient est normale, anormale et exige une intervention ou critique et exige une intervention immédiate. L’évaluation des données subjectives peut être interrompue si vous observez un problème critique qui exige une intervention immédiate. Dans ce cas, vous devez vous concentrer sur ce problème et revenir à l’évaluation complète de l’état de santé subjectif au moment approprié. Certains résultats, même s’ils sont normaux, nécessitent des interventions de promotion de la santé.
Voici une liste non exhaustive de données subjectives qui sont des problèmes critiques :
Points à prendre en considération
Les « conversations sur le pas de la porte » désignent le moment où le patient révèle quelque chose au professionnel de la santé au moment même où ce dernier s’apprête à quitter la pièce (la main encore sur la poignée de porte, comme dans la figure 2.1). Souvent, les patients trouvent à la dernière minute le courage de parler d’un problème de santé qui les gêne ou dont ils ont honte. Il peut s’agir d’un problème stigmatisé ou le patient peut craindre de se faire juger. Dans ces cas, il est important de prendre le temps de l’écouter, sans jugement.
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https://ecampusontario.pressbooks.pub/evalutiondeletatdesantesubjectif/?p=275#h5p-12
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Plusieurs outils existent pour vous aider à explorer davantage les signes et symptômes des patients. Un de ces outils est la méthode mnémotechnique PQRSTU (voir la figure 2.2), qui présente une méthode systématique pour poser des questions sans rien oublier.
Cette méthode mnémotechnique est souvent utilisée pour évaluer la douleur, mais elle peut aussi servir à évaluer les signes et les symptômes liés aux principaux besoins en santé du patient et autres signes et symptômes abordés dans son évaluation complète de l’état de santé subjectif. Le tableau 2.3 présente des questions d’approfondissement qui s’appuient sur cette méthode.
| PQRSTU | Questions liées à la douleur | Questions liées aux autres symptômes |
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Provoquée |
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Palliée |
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Qualité |
Remarque : Si le patient a de la difficulté à répondre à la question, vous pouvez lui suggérer des ressentis comme une sensation « d’élancement », « de coups de couteau » ou « de brûlure ». |
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Quantité |
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Région |
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Irradiation |
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Signes et symptômes |
Remarque : L’échelle de gravité est un outil d’évaluation de la douleur important qui permet de déterminer l’efficacité du traitement. Après avoir obtenu des données de référence, vous pouvez proposer un traitement contre la douleur, puis la réévaluer pour savoir si le traitement est efficace. |
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Temps (aspect temporel) |
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Traitement |
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Signification (Understanding) |
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Tableau 2.3 : La méthode mnémotechnique PQRSTU
L’ordre des questions variera souvent en fonction des signes et symptômes et du déroulement de la conversation avec le patient. Soyez attentif aux réponses incohérentes. Par exemple, si, à la question sur l’intensité de la douleur, le patient répond que « la douleur n’est pas si pire », mais l’évalue ensuite à 8/10, vous devriez approfondir la question. Vous pouvez dire au patient « Je remarque que vous avez évalué la douleur à 8/10, mais vous avez aussi dit qu’elle n’était pas si pire. Pouvez-vous m’expliquer? »)
Conseil clinique
Si vous utilisez la méthode mnémotechnique PQRSTU lors de l’évaluation, assurez-vous de l’appliquer de manière exhaustive pour bien comprendre un signe ou symptôme en particulier. Regardez l’extrait vidéo 2.2 pour voir une bonne façon d’appliquer la méthode mnémotechnique PQRSTU et l’extrait vidéo 2.3 pour en voir une mauvaise.
Une vidéo YouTube a été exclue de cette version du texte. Vous pouvez la voir ici : https://ecampusontario.pressbooks.pub/healthassessment/?p=158
Extrait vidéo 2.2 : Bonne application de la méthode mnémotechnique PQRSTU
Une vidéo YouTube a été exclue de cette version du texte. Vous pouvez la consulter ici : https://ecampusontario.pressbooks.pub/healthassessment/?p=158
Extrait vidéo 2.3 : Mauvaise application de la méthode mnémotechnique PQRSTU
Les jeunes enfants et les patients avec des handicaps, des retards de développement ou des troubles cognitifs pourraient ne pas être en mesure de répondre aux questions du tableau 2.3. Le partenaire de soins peut être en mesure de répondre à certaines questions; vous devriez donc en profiter pour explorer le « pourquoi » et le « comment ». Par exemple, si le partenaire de soins indique que la douleur du bébé s’est manifestée il y a deux semaines, vous devriez demander « Pourquoi pensez-vous qu’elle a commencé à ce moment? » ou « Comment savez-vous qu’elle a commencé à ce moment? » Si vous évaluez un jeune enfant, vous devrez choisir le bon vocabulaire pour vous faire comprendre (p. ex., « Peux-tu me dire où tu as mal? », « Où est ton bobo? »).
Vous pouvez également évaluer la douleur des enfants à l’aide de l’échelle d’évaluation de la douleur Wong-Baker FACESMD (figure 2.3). Quand vous utilisez cette échelle, demandez au patient de choisir le visage qui représente le mieux la douleur qu’il ressent. Vous devrez peut-être expliquer la signification des visages : le visage 0 signifie « Aucune douleur », le visage 2 signifie « Douleur faible », le visage 4 « Douleur modérée », le visage 6 « Douleur intense », le visage 8 « Douleur très intense » et le visage 10 « Douleur insupportable ».
Il existe d’autres échelles d’évaluation de la douleur et d’autres symptômes qui sont plus pertinents pour certaines cultures. La figure 2.4 présente un exemple de l’échelle de douleur Soleil-Nuage. Sur cette échelle, 0 indique que le patient se sent très bien tandis que 5 indique que le patient se sent très mal.
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Comprendre l’état de santé actuel et antérieur du patient est important et peut vous donner une explication ou une justification de son état de santé actuel, comme l’illustre la figure 2.5. De plus, ces données peuvent donner un aperçu des comorbidités et des besoins en matière de promotion de la santé. Il est utile de comprendre l’état de santé actuel et antérieur des patients avant d’évaluer d’autres aspects de la santé, puisque ces renseignements guideront vos prochaines questions.
L’ordre des questions sur l’état de santé actuel et antérieur et les détails obtenus dépendent souvent des principaux besoins de santé et de l’état de développement du patient. Les questions ne s’appliquent pas à tous les patients et leur utilisation et leur formulation dépendent du patient et de sa situation.
Conseil clinique
Vos questions doivent tenir compte des réponses précédentes du patient.
Au fur et à mesure que vous développez votre discernement clinique, qui vient avec la pratique, vous saurez plus facilement quelles questions sont appropriées et comment les formuler. Le tableau 2.4 donne des exemples de questions à poser pour évaluer l’état de santé actuel et antérieur du patient; en fonction des réponses et des besoins du patient, vous pourriez devoir poser d’autres questions.
| Aspects de la santé | Questions et énoncés | Éléments à prendre en compte |
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Santé actuelle |
Questions d’approfondissement
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Même si le patient n’y pense pas, d’autres problèmes de santé sont parfois liés à son principal besoin de santé. Par exemple, il peut faire de la fièvre en plus d’avoir mal aux oreilles. |
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Maladies infantiles |
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Il peut être plus important de poser des questions d’approfondissement lorsque les maladies peuvent avoir des répercussions plus tard dans la vie du patient. |
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Maladies chroniques |
Questions d’approfondissement
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Les maladies chroniques peuvent avoir des répercussions importantes sur la vie du patient, tant sur le plan physique que psychologique. |
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Maladies aiguës, accidents ou blessures |
Questions d’approfondissement
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Les chutes constituent un problème de santé de plus en plus important au fil du vieillissement d’une personne ou si elle prend plusieurs médicaments, particulièrement en raison de la diminution de la force musculaire et de l’équilibre et de la multimorbidité. Il est important d’évaluer le risque de chute du patient et de discuter de la prévention des chutes. Consultez le guide des pratiques exemplaires de l’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario, publié en 2017 : Empêcher les chutes et réduire les blessures associées |
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Soins obstétricaux |
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Ces questions ne s’appliquent pas à tous les patients ni à toutes les patientes. Vous devriez aussi être conscient du fait que les émotions liées à la grossesse peuvent être complexes et qu’elles ne sont pas toujours positives. |
Tableau 2.4 : Évaluation de l’état de santé actuel et antérieur
Conseil clinique
Un parent ou un partenaire de soins est souvent présent lors de l’évaluation d’un nourrisson ou d’un enfant. Un enfant adulte ou un partenaire de soins peut aussi être présent pour l’évaluation d’une personne plus âgée, surtout si le patient a une maladie aiguë ou chronique, un trouble cognitif ou un retard de développement. Les partenaires de soins sont des atouts essentiels dans la planification des soins. Une approche centrée sur la famille peut donc vous aider à évaluer le patient ainsi que le fardeau pour l’aidant et le besoin de ressources supplémentaires.
En plus de réaliser une évaluation complète, vous devriez aussi faire la promotion de la santé dans vos conversations avec le patient sur sa santé actuelle et antérieure, par exemple en aidant le patient à aborder des problèmes antérieurs associés à une maladie chronique ou aiguë. Vous devriez également tenir compte de la façon dont le patient peut apprendre à gérer son bien-être physique, mental et social et l’améliorer. Vous devriez évaluer les ressources disponibles à cette fin et en discuter avec le patient. Finalement, vous devez intervenir si vous relevez des problèmes critiques liés à son état de santé actuel et antérieur qui peuvent mettre sa vie en danger.
Un élément interactif H5P a été exclu de cette version du texte. Vous pouvez le consulter en ligne ici :
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La santé mentale d’un patient désigne son bien-être émotionnel et psychologique qui influence son quotidien. En 2014, l’Organisation mondiale de la Santé a défini la santé mentale comme un état de bien-être qui permet à chacun de réaliser tout son potentiel, affronter le stress normal de la vie, travailler avec succès et d’une manière productive et contribuer à sa communauté. La santé mentale passe souvent sous le radar, ce qui révèle une lacune importante vu l’omniprésence du stress dans la société.
Conseil clinique
La santé mentale est un élément de chaque personne; il s’agit d’un état de bien-être qui fluctue tout au long de la vie.
Les maladies mentales comprennent notamment la dépression, l’anxiété, la toxicomanie, la schizophrénie et le trouble de stress post-traumatique. La maladie mentale se définit comme une perturbation du fonctionnement quotidien. Elle peut affecter l’emploi, les relations et la participation à la société civile d’une personne.
Il est important d’évaluer la santé mentale du patient et, le cas échéant, s’il souffre de maladies mentales. Vous pouvez commencer cette partie de l’évaluation par un énoncé comme celui-ci : « La santé mentale est une partie importante de la vie et je pose donc des questions à tous les patients sur leur santé mentale et sur toute préoccupation ou maladie qu’ils pourraient avoir. »
Le tableau 2.5 présente des questions et énoncés que vous pouvez utiliser pour clarifier des renseignements sur la santé mentale du patient. Sachez que de nombreux facteurs peuvent influencer la santé mentale, comme la violence et les traumatismes, lesquels sont abordés dans la prochaine section sur la santé fonctionnelle.
| Question ou énoncé | Éléments à prendre en compte |
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Parlez-moi de votre santé mentale. |
Cette question porte sur la santé en général et encourage le dialogue. Elle ne doit pas être posée de manière isolée ou hors contexte. Sur le plan social et culturel, la santé mentale se définit de bien des façons et un patient pourrait ne pas s’identifier comme une personne qui souffre de problèmes de santé mentale. Si le patient répond « Bien », posez des questions d’approfondissement comme « Pouvez-vous m’en dire plus? » ou « Que voulez-vous dire par bien? » pour lui permettre d’élaborer. |
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Parlez-moi du stress dans votre vie. |
En général, le stress est un terme connu que de nombreux patients ont vécu et dont ils sont probablement plus à l’aise de parler, notamment en raison de son omniprésence, que des problèmes de santé plus difficiles. Il est important d’être attentif au langage du patient et de réfléchir aux termes qu’ils emploient, comme « stress extrême », « stress intense », « stress non géré » ou « stress paralysant », car ils peuvent être un signe de problème de stress ou de santé mentale latent qui nécessite une intervention. |
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Comment le stress vous affecte-t-il? |
Comprendre comment le stress affecte le patient vous donne un aperçu de ses répercussions mentales, physiques et sociales. Vous devrez peut-être approfondir certains points pour connaître les effets du stress sur le patient sur les plans physique, mental et social. |
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Comment composez-vous avec le stress? (Parlez-moi de vos stratégies d’adaptation, qu’elles soient positives ou négatives.) |
Cette question permet d’ouvrir la conversation sur les stratégies d’adaptation. Il est important de porter une attention particulière aux stratégies d’adaptation autodestructrices, telles la toxicomanie, l’isolement et le désengagement, la restriction alimentaire, les comportements purgatifs, l’automutilation, les compulsions et les phobies, car celles-ci pourraient indiquer un problème de santé mentale. Vous pouvez également intégrer une stratégie fondée sur les forces à votre évaluation et développer la capacité du patient à choisir et à utiliser des stratégies d’adaptation positives. |
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Avez-vous subi une perte ou perdu un être cher? |
Encourager la conversation sur la perte et le deuil peut aider les patients qui n’ont pas eu la chance de parler ouvertement de leurs émotions et des conséquences liées à cette perte. Donner au patient la chance de parler de la perte et du deuil et en comprendre les répercussions sur la santé est un aspect important de l’évaluation de la santé mentale. |
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Avez-vous vécu une séparation ou un divorce récemment? |
L’éloignement, l’émancipation, le chamboulement ou la fin d’une relation ne sont pas nécessairement un signe de maladie mentale. Cependant, les chamboulements à répétition dans les relations peuvent indiquer des problèmes sous-jacents tels que des habiletés relationnelles inefficaces, de la difficulté à s’adapter ou une faible estime de soi. Approfondissez votre évaluation si le patient mentionne une rupture ou un divorce. |
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Avez-vous perdu votre emploi ou été en arrêt de travail récemment? |
Plusieurs patients se définissent par le travail. Par conséquent, la perte d’un emploi peut bouleverser leur quotidien. Comprendre la signification de la perte d’un emploi est une dimension importante de la santé mentale. |
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Avez-vous eu des démêlés avec la justice récemment? |
Les questions sur les démêlés avec la justice doivent avoir un but et ne pas être intrusives. Par exemple, des antécédents de conduite avec facultés affaiblies ou de possession de substances illicites peuvent indiquer un problème sous-jacent de toxicomanie. Faites preuve de discernement clinique lorsque vous posez des questions d’ordre juridique et assurez-vous de communiquer au patient que vous l’acceptez de manière inconditionnelle. |
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Avez-vous acheté des armes? |
L’achat d’armes n’est pas en soi une indication de maladie mentale. Au Canada, certaines personnes aiment la chasse et d’autres activités récréatives qui se pratiquent avec des armes. Toutefois, l’achat d’armes pour se protéger contre des menaces à la sécurité personnelle ou pour s’automutiler pourrait indiquer une maladie mentale sous-jacente. |
Tableau 2.5 : Évaluation de la santé mentale et des maladies mentales
Si le patient indique qu’il a une maladie mentale, vous pouvez en évaluer le moment d’apparition ainsi que les conséquences, les traitements, les hospitalisations, les complications et les incapacités qui en découlent. Voici quelques questions et énoncés que vous pouvez utiliser pour obtenir de plus amples renseignements sur le bien-être du patient malgré la maladie mentale :
La promotion de la santé est un élément essentiel de toute évaluation de la santé mentale. Vous devez collaborer avec le patient pour l’aider à développer des comportements sains pour soutenir sa santé mentale. Le stress chronique et soutenu est un facteur déterminant de certaines maladies telles que les maladies cardiaques et le cancer. De plus, certaines stratégies d’adaptation liées au stress, comme la consommation d’alcool ou le tabagisme, peuvent précipiter l’apparition de ces maladies. L’évaluation et les interventions collaboratives sont donc importantes.
Vous devez aussi vous attarder aux résultats critiques qui nécessitent une intervention. Par exemple, si un patient mentionne se sentir désespéré ou déprimé ou encore avoir perdu tout espoir, il est important de déterminer s’il a des idées suicidaires. Vous pouvez commencer par poser des questions d’ordre général, par exemple « Avez-vous déjà pensé à vous faire du mal? » Si le patient répond « oui », vous pouvez poursuivre avec des questions d’exploration plus précises pour évaluer l’intensité et l’urgence de ces sentiments. Par exemple, vous pouvez demander : « Pouvez-vous m’en dire plus sur ce sentiment? Avez-vous pensé à vous faire du mal aujourd’hui? Avez-vous élaboré un plan? »
Points à prendre en considération
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La santé fonctionnelle consiste à évaluer la capacité physique et mentale du patient à effectuer des activités de la vie quotidienne. L’évaluation comprend notamment les points suivants :
Il est important d’évaluer la santé fonctionnelle parce que les données colligées pourraient révéler une occasion de poser une action préventive et de favoriser la santé, les soins palliatifs ou l’assistance. Puisque la santé ne se limite pas à l’absence de maladie, il est important d’évaluer les dimensions plus vastes de la santé et de faire une évaluation holistique et complète.
Vous pouvez commencer cette section de l’entretien en disant : « Ensuite, j’aimerais vous poser quelques questions liées à votre vie quotidienne et aux facteurs qui affectent votre capacité à fonctionner dans votre vie quotidienne. » Le tableau 2.6 présente des questions et des énoncés possibles à appliquer aux diverses sous-catégories de santé fonctionnelle ainsi que certains éléments à prendre en compte. Pour voir des exemples d’entretien, visionnez l’extrait vidéo 2.4 sur l’élimination et l’extrait vidéo 2.5 sur la consommation de substances psychoactives.
Une vidéo YouTube a été exclue de cette version du texte. Vous pouvez la consulter ici : https://ecampusontario.pressbooks.pub/healthassessment/?p=164
Extrait vidéo 2.4 : Entretien sur l’évaluation de l’élimination
Une vidéo YouTube a été exclue de cette version du texte. Vous pouvez la consulter ici : https://ecampusontario.pressbooks.pub/healthassessment/?p=164
Extrait vidéo 2.5 : Entretien sur l’évaluation de la consommation de substances psychoactives
| Articles | Questions et énoncés | Éléments à prendre en compte |
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Nutrition Fait référence à l’apport alimentaire et hydrique, à la capacité financière d’acheter de la nourriture, au temps et aux connaissances nécessaires pour préparer et cuisiner les repas ainsi qu’à l’appétit ou aux changements dans l’appétit. Vous devrez également chercher à obtenir des données relatives aux habitudes alimentaires du patient et à ses objectifs en matière de nutrition. Vous devez aussi être habile pour poser des questions d’approfondissement afin d’obtenir suffisamment de détails. Passer à l’action C’est le moment idéal pour entamer des discussions sur la promotion de la santé et d’une alimentation saine. Il est également important d’être conscient des risques de malnutrition et d’obésité, en cherchant spécifiquement à détecter les indicateurs de perte ou de prise de poids rapide et excessive. |
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Les types de questions posées et le niveau de détail requis dépendent de l’âge de développement ou de l’état de santé du patient.
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Élimination Désigne l’élimination des déchets par l’urine et les selles. Les professionnels de la santé appellent l’action d’uriner la « miction ». Les défécations sont appelées les « selles ». Vous devrez évaluer la concentration, la fréquence et l’odeur de l’urine. Pour les selles, vous devrez évaluer la fréquence, la couleur et la consistance. Il est souhaitable d’utiliser une terminologie que les patients comprennent. Ainsi, vous pourriez vous retrouver à utiliser des termes du registre familier, tels que « pipi » et « caca » lorsque vous parlez à un patient. Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi comprennent les douleurs ou les difficultés lors de la miction, le sang dans les selles, le méléna (selles noires et goudronneuses), la constipation, la diarrhée, ou encore l’utilisation excessive de laxatifs. |
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L’apprentissage de la propreté dure plusieurs mois, se déroule en plusieurs étapes et varie d’un enfant à l’autre. Le processus est influencé par la culture et dépend de la préparation physique et émotionnelle, mais la plupart des enfants font l’apprentissage de la propreté entre 18 mois et 3 ans. La constipation et la diarrhée sont des symptômes courants associés au vieillissement et à la prise de médicaments. Dans ces situations, il est nécessaire de promouvoir de bonnes habitudes de santé, en particulier en ce qui concerne la préparation des aliments en toute sécurité, la consommation d’eau adéquate, une activité physique suffisante et un apport en fibres (par exemple, fruits et légumes). |
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Sommeil et repos S’entendent des habitudes de repos et de sommeil des patients et de toute routine ou aide associée. Bien que le nombre d’heures de sommeil varie pour chacun, il est suggéré de dormir environ 8 heures par nuit. Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi sont les troubles du sommeil et le recours à des somnifères ou à d’autres sédatifs. |
Questions d’approfondissement
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À tout moment dans la vie, des troubles du sommeil peuvent survenir. L’évaluation des habitudes et des routines de sommeil contribuera aux interventions collaboratives. L’utilisation des réseaux sociaux et du téléphone avant de se coucher peut perturber le sommeil. |
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Mobilité, activités, exercice La mobilité fait référence à la capacité à se déplacer (se lever, s’asseoir, se tenir debout, marcher). L’activité et l’exercice font référence aux activités organisées ou non (marche, natation, yoga, musculation). Remarque : En plus de l’exercice, il est important d’évaluer le niveau d’activité, car certaines personnes qui ne font pas d’exercice peuvent tout de même avoir un mode de vie actif (marcher jusqu’à l’école, occuper un emploi physiquement exigeant). Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi comprennent le manque d’exercices aérobiques et de musculation et le risque confirmé de chutes. |
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Le type de mobilité et d’activité dépend de l’âge de développement et de l’état de santé du patient. Chez les nourrissons, il est important d’évaluer leur capacité à franchir des étapes de développement spécifiques à chaque consultation de suivi de la santé du bébé. La mobilité peut devenir un aspect problématique pour les patients malades ou vieillissants et peut entraîner un manque de soins personnels. Il est donc important d’évaluer comment leur mobilité affecte leurs AVQ. |
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Violences et traumatismes La violence peut se manifester sous différentes formes, notamment physique, sexuelle, psychologique ou financière, et se traduire entre autres par la maltraitance ou la négligence. Un traumatisme peut être le résultat de violences ou d’autres événements pénibles dans la vie. Passer à l’action Une intervention collaborative avec le patient est nécessaire lorsque vous déterminez que la personne a vécu de la violence et un traumatisme. En Ontario, vous êtes légalement tenu de signaler les cas soupçonnés de maltraitance ou de négligence envers les enfants à une société d’aide à l’enfance. Vous êtes aussi légalement tenu de signaler au ministère de la Santé et au directeur des soins de longue durée les cas soupçonnés de maltraitance envers les personnes âgées lorsque le patient réside dans un foyer de soins de longue durée ou une maison de retraite. Vous devez également émettre un signalement à l’Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario si vous soupçonnez qu’un membre du personnel infirmier a maltraité ou agressé sexuellement un patient. Si, à tout moment, vous ou le patient êtes en danger immédiat, appelez la police. |
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Les gens réagissent de différentes manières aux traumatismes. Il est important d’utiliser une approche tenant compte des traumatismes lors de la prise en charge de patients qui en ont subi. Par exemple, un patient pourrait réagir à une situation d’une manière qui semble inappropriée (par le rire, l’ambivalence, le déni), sans qu’elle mente nécessairement, car une telle réaction pourrait être le symptôme d’un traumatisme. Pour réduire les effets d’un traumatisme, il est important d’inclure des évaluations sociales et psychologiques des événements traumatisants récents (perte soudaine, expérience de mort imminente, enfant gravement malade) et, plus important encore, des interventions collaboratives pour soutenir les patients victimes d’un traumatisme. Il est important d’évaluer les antécédents de violence et de traumatisme chez les personnes racisées ou d’expressions de genre diverses. Outre les enfants, les personnes ayant un handicap et les personnes âgées, il existe d’autres groupes démographiques qui sont plus à risque et réagissent différemment à la violence et aux traumatismes en fonction de leur identité.
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Relations et ressources Désignent les relations influentes dans la vie du patient, qu’elles soient positives ou négatives. Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi incluent des indications selon lesquelles un patient n’a pas de relations significatives ou entretient des relations « négatives » ou abusives dans sa vie. Parfois, passer à l’action exige de fournir au patient un espace sûr où parler de ses expériences et travailler ensemble pour lui fixer des objectifs. |
Questions d’approfondissement
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Le plus important n’est pas le nombre de contacts sociaux, mais l’interdépendance sociale et les relations significatives. Certains patients peuvent avoir de nombreux contacts sociaux sans en décrire aucun comme significatif. |
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Relations intimes et sexuelles Désignent les émois sexuels, les attirances et les préférences envers les autres. Ces relations combinent la connexion émotionnelle, la compagnie physique (se tenir la main, se serrer dans les bras, s’embrasser) et l’activité sexuelle. Cet aspect est également lié à l’identité d’une personne et en partie à sa santé physique et mentale. Passer à l’action Allez plus en profondeur si un patient décrit, ou si vous observez, un partenaire contrôlant, qui renforce les rôles stéréotypés de genre (dominant), se montre jaloux ou possessif, ou a une humeur instable. Bien que vous ne soyez pas légalement responsable de signaler un abus dans le contexte d’un patient adulte, il est important de l’évaluer pleinement et d’élaborer ensemble un plan de sécurité. |
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Le genre est une construction sociale qui prend la forme d’un continuum. Il s’agit d’une façon d’être avec les autres personnes qui n’est pas binaire. Le genre est distinct de la sexualité. Il est important d’être attentif à votre langage et à vos attentes en ce qui concerne les rôles de genre au sein d’une relation et de ne pas faire de suppositions sur les rôles, notamment qui conduit, qui s’occupe des enfants ou qui gagne le revenu familial dans une relation. |
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Consommation et abus de substances Désigne la consommation d’alcool, de produits du tabac (p. ex., fumer, chiquer du tabac), de cannabis ou de toute drogue illicite (cocaïne, héroïne, méthamphétamines, substances inhalées, fentanyl). Évaluez le type, la fréquence, la quantité et les habitudes en faisant la distinction entre l’usage et l’abus. L’abus de substances psychoactives perturbe généralement le fonctionnement quotidien en raison d’une dépendance à une substance (perte d’emploi, détérioration des relations, perte du logement ou conditions de vie précaires). Passer à l’action Des mesures sont nécessaires chez les patients qui indiquent avoir un problème de consommation de substances ou montrent des signes de dépendance aux drogues ou de dépendance ou de consommation excessive d’alcool. |
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Il est important d’utiliser une approche sans jugement lors de l’évaluation de la consommation de substances d’un patient afin qu’il se sente accepté et non stigmatisé. L’usage (mésusage) de substances peut affecter les personnes de tous âges. La consommation excessive d’alcool est un problème de santé qui touche parfois les adolescents et les jeunes adultes. De plus, la consommation de certaines substances peut compromettre l’efficacité des médicaments sur ordonnance. |
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Santé environnementale et santé à la maison, au travail et à l’école La santé environnementale fait référence à la sécurité de l’environnement physique d’un patient, qui est un déterminant de la santé. Les exemples incluent l’exposition à la violence dans la collectivité, à la pollution de l’air et aux infestations d’insectes. La santé environnementale peut inclure la santé et la sécurité à l’école et sur le lieu de travail (matières dangereuses, bruit, mécanique corporelle). Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi comprennent un patient exposé à un environnement dangereux, y compris une exposition prolongée à la fumée de cigarette secondaire et tierciaire, qui est particulièrement dangereuse pour les enfants (p. ex., fumer dans des véhicules avec des enfants à bord). |
Remarque : Ces questions vous aideront à déterminer si des questions approfondies et détaillées sont nécessaires. Par exemple, si un étudiant ou un employé de bureau indique qu’il passe la majeure partie de la journée devant son ordinateur, vous devrez peut-être vous renseigner sur l’ergonomie de son poste de travail. Si un patient travaille dans un établissement de soins de santé, vous devrez peut-être enquêter sur les matières dangereuses. |
Il est important de comprendre que l’exposition aux risques environnementaux est nuancée et que tous les degrés d’exposition n’ont pas les mêmes conséquences. Par exemple, pendant la grossesse, une patiente pourrait devoir être plus attentive aux expositions environnementales. Certaines municipalités ont interdit l’utilisation de pesticides, car même un faible degré d’exposition peut avoir des effets à long terme sur la santé. À certains endroits plus qu’ailleurs, il est important de poser des questions sur la qualité de l’eau potable. |
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Concept de soi et estime de soi Le concept de soi fait référence à toutes les connaissances qu’une personne possède sur elle-même et qui constituent qui elle est (c’est-à-dire son identité). L’estime de soi fait référence à l’auto-évaluation de ces éléments comme étant dignes ou indignes. Il est préférable d’évaluer ces éléments vers la fin de l’entretien, car vous aurez déjà collecté des données qui pourraient vous aider à comprendre le concept de soi et de l’estime de soi du patient. Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi comprennent un patient ayant une faible estime de soi, ce qui peut être inextricablement lié à la santé mentale et au bien-être. En effet, un des critères de diagnostic de la maladie mentale comprend une faible estime de soi, qui peut contribuer à des maladies telles que la dépression et l’anxiété. |
Les facteurs qui contribuent au concept de soi et à l’estime de soi varient d’une personne à l’autre, c’est pourquoi il est préférable de les évaluer au moyen de questions ouvertes. Vous devrez peut-être encourager un patient à aller plus en profondeur par des phrases comme : « Pouvez-vous élaborer? » ou « Veuillez expliquer ».
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Les facteurs qui influencent l’image de soi varient d’une personne à l’autre. Ces éléments incluent souvent des éléments précieux de la vie tels que les talents, l’éducation, les réalisations, la famille, les amis, la carrière, la stabilité et la situation financière ainsi que la spiritualité et la religion. |
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Autres AIVQ Désignent des tâches quotidiennes plus complexes qui permettent aux patients de fonctionner de manière autonome. Passer à l’action Les signes qui nécessitent un examen plus approfondi comprennent le risque de chutes à domicile pour les patients à mobilité réduite. Les patients peuvent chuter en faisant des tâches ménagères (ménage, cuisine). Des antécédents de chutes sont un indicateur important des chutes futures. Si les patients rapportent une chute à la maison, faites une séance de remue-méninges pour cerner les dangers dans leur maison (tapis qui glissent sur le sol, sols mouillés, chaussettes sans traction) et les mesures de sécurité (appareils de mobilité, élimination des risques de trébuchement, installation de mains courantes). |
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Évitez de faire des suppositions au sujet des patients en fonction de leur âge. Il est important de maintenir une vision optimiste et de travailler en collaboration avec les patients. |
Tableau 2.6 : Évaluation de la santé fonctionnelle
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L’évaluation d’autres traitements et examens préventifs comprend la collecte de renseignements sur les médicaments, les examens et tests de diagnostic et la vaccination. Le tableau 2.7 présente des exemples de questions ou d’énoncés ainsi que certains éléments à prendre en considération. Vous pouvez commencer cette section en posant cette question : « Quelles sont les méthodes les plus importantes selon vous pour optimiser votre santé? » (Vous pourriez déjà avoir abordé le sujet dans la section sur la santé fonctionnelle.)
Il est important d’interroger le patient sur les médicaments, examens et vaccins actuels, passés et futurs connus afin de dresser un profil des traitements que le patient a reçus ou prévoit de recevoir. Ces renseignements peuvent vous en dire long sur l’état de santé actuel du patient et sur ses soins actuels ou futurs.
Remarque : Le patient peut faire référence à des aspects déjà abordés pendant l’évaluation fonctionnelle ou à d’autres sujets dont vous n’avez pas encore discuté. Vous aurez peut-être à poser des questions d’approfondissement, comme « Pouvez-vous élaborer? » ou « Quelles en sont les conséquences pour vous? »
| Éléments | Questions et énoncés | Éléments à prendre en compte |
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Médicaments Nom, dose, fréquence, raison du traitement, date d’instauration, adhésion thérapeutique On parle ici autant des médicaments sur ordonnance et que de ceux en vente libre, tels que les vitamines, les analgésiques, les produits homéopathiques et le cannabis. Passer à l’action Le mésusage de médicaments fait référence à la prise de médicaments non conforme aux indications prescrites. Ce mésusage peut inclure l’aspiration par le nez, l’injection ou la prise de doses excessives non prescrites de médicaments (opioïdes, sédatifs, stimulants, hypnotiques). Approfondissez l’évaluation si vous soupçonnez un mésusage. |
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Certains patients et leurs partenaires de soins sont impliqués dans les soins et peuvent répondre à toutes ces questions. D’autres peuvent ne pas être en mesure de répondre à toutes les questions, surtout en ce qui concerne la multimorbidité et la polypharmacie. Les patients peuvent parfois ne pas prendre le médicament comme prescrit en raison d’effets indésirables ou bien parce qu’ils n’ont pas les moyens de se le procurer ou qu’ils n’ont pas reçu assez de conseils sur la promotion de la santé au moment de la prescription. |
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Dates d’examens et de diagnostic Fournisseur de soins primaires (médecin ou infirmière praticienne), spécialistes, pression artérielle, analyses sanguines, radiographie pulmonaire, électrocardiogramme, soins dentaires, auditifs ou oculaires. (Consultez l’annexe A pour connaître la liste complète des recommandations sur le dépistage.) Passer à l’action Approfondissez votre évaluation si le patient est une personne âgée qui n’a jamais subi d’examen, par exemple pour la pression artérielle. Il est important de savoir les raisons pour lesquelles il n’en a jamais reçu. |
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C’est un bon moment pour faire la promotion de la santé, surtout si vous constatez que le patient n’a pas passé d’examen de la vue ni reçu de soins dentaires conformément aux recommandations. Le dépistage génétique pendant la grossesse n’est pas obligatoire. En collaboration avec les professionnels de la santé, certains parents optent pour le dépistage de certaines anomalies, d’autres le refusent. Un résultat anormal peut être très difficile à accepter pour certains parents, et certains ne voudront pas interrompre la grossesse pour autant. |
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Vaccins Type, date de vaccination, réactions importantes (consultez le calendrier de vaccination provincial ou territorial). Vous pouvez consulter les calendriers de vaccination pour l’Ontario et les exigences d’immunisation pour la fréquentation scolaire en Ontario à la page Immunisation. Les calendriers des autres provinces et territoires sont aussi accessibles en ligne. Passer à l’action Faites un suivi auprès des patients dont les vaccins ne sont pas à jour. |
Si la vaccination du patient n’est pas à jour ou que vous observez une réticence à ce sujet, vous pouvez demander :
D’après l’âge du patient et ses principaux besoins de santé (raisons de la consultation), vous pouvez poser des questions sur des vaccins spécifiques :
Les vaccins pour les adultes plus âgés, comme le vaccin contre l’influenza, le vaccin antipneumococcique et le vaccin contre le zona. |
La réticence à la vaccination est un problème mondial actuel qui fait référence au report des vaccins ou au refus d’en recevoir. Les infirmières et autres professionnels de la santé jouent un rôle essentiel dans la résolution de ce problème. Vous devez adopter une approche exempte de jugement et collaborer avec le patient pour mieux comprendre ses inquiétudes. En établissant une relation avec le patient et en lui posant des questions, vous pouvez comprendre ce qui est important pour lui et combler ses lacunes en matière de connaissances. Certains patients immunovulnérables ne peuvent pas recevoir de vaccin. En période d’éclosion, ils sont à risque d’exposition. |
Tableau 2.7 : Examens et traitements préventifs
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Certaines maladies sont génétiques; il est donc important d’évaluer la santé actuelle et antérieure de la famille d’un patient. Cette information vous permet de cibler les risques de maladies héréditaires. Toutefois, même s’il est important de comprendre les risques et les probabilités de maladies en fonction de la santé de la famille, ces facteurs ne déterminent pas la santé et le bien-être d’une personne. Les professionnels de la santé peuvent parfois bâtir des génogrammes pour consigner ces renseignements (voir la figure 2.9). Il existe plusieurs façons de construire un génogramme (voir l’exemple ci-dessous).
Vous devez poser des questions qui vous permettent d’obtenir des renseignements sur l’état de santé, l’âge et, le cas échéant, les causes et l’âge du décès des parents par le sang (parents, grands-parents, frères et sœurs, enfants, neveux et nièces). Vous pouvez poser les questions suivantes :
Vous pouvez aussi évaluer l’état de santé des membres de la famille non liés par le sang et des personnes avec qui votre patient a eu des contacts étroits ou avec qui il a vécu. Cette partie de l’évaluation peut être importante, en particulier en ce qui concerne les maladies transmissibles (maladies transmises par l’air, la nourriture, le contact physique, les surfaces contaminées et les morsures d’animaux ou d’insectes). Vous pouvez poser les questions suivantes :
<img class= »wp-image12″ src= »https://ecampusontario.pressbooks.pub/app/uploads/sites/3632/2023/10/Genogram-example-complete.jpg » alt= »Génogramme illustrant les relations de 1er, 2e et 3e degrés d’un patient de 41 ans. »>
Points à prendre en considération
De nombreuses personnes veulent obtenir des renseignements génétiques pour mieux comprendre leur santé familiale. Ces renseignements peuvent être accessibles auprès de conseillers en génétique, qui sont des professionnels de la santé qui offrent des ressources d’information et de soutien aux personnes désireuses de mieux comprendre leurs antécédents génétiques et leur risque de troubles génétiques et de problèmes héréditaires. Les tests d’ADN vendus sur le marché de nos jours sont aussi populaires pour brosser un portrait de la généalogie et connaître les prédispositions en matière de santé. Malgré la popularité de ces tests, les risques liés à l’exactitude et à la confidentialité sont discutables.
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L’évaluation de la santé culturelle consiste à recueillir de l’information sur les facteurs liés à l’origine culturelle d’une personne qui peuvent influencer son état de santé.
Les questions ouvertes permettent au patient de faire part de ce qu’il considère comme les éléments les plus importants. Par exemple, vous pouvez poser la question suivante : « Je souhaite connaître votre origine culturelle puisqu’elle a une incidence sur votre santé. Pouvez-vous me dire ce qui est important que je sache au sujet de votre origine culturelle qui m’aidera à prendre soin de vous? »
Il est important de laisser les patients répondre spontanément. Laissez-leur le temps de réfléchir. Vous devriez explorer plus à fond les facteurs dont ils vous font part (p. ex., « Pouvez-vous élaborer? » « Quelle est l’incidence de ce facteur sur votre santé et vos maladies? » « Souhaitez-vous me dire autre chose sur la façon dont ces facteurs sont des ressources dans votre vie? »)
Auparavant, l’évaluation de la santé culturelle consistait à faire une liste au sujet des différents groupes culturels. Cette méthode est désuète, car elle sous-entend que la culture est immuable et mesurable. Vous devez encourager les patients à parler de ce qui est important pour eux. Les patients peuvent entre autres vous parler de leur enfance, de leur mode de vie, de leurs valeurs et leurs croyances, de leurs traditions alimentaires et de spiritualité ou de religion.
Points à prendre en considération
Il est important de laisser les patients vous parler de leur santé culturelle sans les interrompre ni faire de suppositions.
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Organisation mondiale de la Santé, Santé mentale : un état de bien-être Disponible : https://www.who.int/fr/news-room/facts-in-pictures/detail/mental-health
III
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Il est important de procéder à une évaluation complète de l’état de santé subjectif d’une manière respectueuse de la culture. La sécurisation culturelle fait référence à la création d’espaces sécuritaires où les patients peuvent interagir avec les professionnels de la santé sans jugement, réductionnisme racial, racialisation ni discrimination.
La sécurisation culturelle commence par la compréhension des structures culturelles dominantes qui servent à exclure des personnes en fonction de leurs pratiques culturelles (croyances, vêtements, langue) ou de leur identité culturelle (appartenance ethnique). Par exemple, les structures dominantes perpétuent ouvertement l’exclusion lorsque les services sont disponibles seulement en anglais ou en français. Le système perpétue subtilement l’exclusion lorsqu’il fait sentir aux personnes qu’elles sont différentes ou dans une catégorie à part en raison de leurs croyances ou de leurs opinions sur la santé.
Lorsque vous cherchez des renseignements sur la santé culturelle ou des données subjectives auprès d’un patient, il est important de faire preuve d’esprit critique et de reconnaître l’histoire coloniale, l’iniquité du pouvoir et l’injustice. Réfléchissez à la raison pour laquelle vous posez des questions : est-ce à des fins de réductionnisme racial, ou pour mieux comprendre le profil de santé et de maladie du patient? Comme décrit dans le tableau 3.1, de nos jours, il est plus approprié de faire preuve d’autoréflexion critique, notamment lorsque le professionnel de la santé remet en question les stéréotypes et ses propres préjugés.
| Questions d’autoréflexion | Justification |
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Comment décrirais-je ma propre culture? |
Réfléchir à la façon dont vous répondriez à une question que vous posez à un patient est toujours une bonne façon d’analyser ses propres actions. Réfléchissez à la question pour savoir si elle est claire ou si elle porte à confusion. Réfléchissez bien à la façon dont vous définissez la culture et à la façon dont vous y pensez. Nous avons tous des pratiques culturelles; certaines personnes s’alignent beaucoup plus sur la culture dominante que d’autres. Dans certains cas, les personnes qui s’alignent sur la culture dominante ont l’impression de ne plus avoir de culture ou de ne pas reconnaître leur propre culture. Réfléchissez à ce que signifie être beaucoup plus aligné ou non sur la culture dominante et à la façon dont ces possibilités peuvent être perçues dans votre pratique infirmière. |
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Quelles suppositions ou quels préjugés ai-je à propos de la culture? |
Les préjugés deviennent problématiques lorsqu’ils sont incarnés et considérés comme légitimes. Il est important de réfléchir à l’influence des suppositions et préjugés sur la façon dont vous percevez la culture, notamment la langue principale, les connaissances dominantes et les concepts sur la santé et la maladie, pour savoir créer des espaces respectueux de la culture. En plus d’envisager de « mettre de côté » vos préjugés ou vos suppositions, réfléchissez au système de croyances qui a nourri vos propres préjugés. Qu’est-ce qui a alimenté votre raisonnement? |
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Comment l’héritage historique peut-il influencer et éclairer les soins de santé que je prodigue? |
Historiquement, les soins de santé servaient de véhicule aux pratiques impériales et religieuses, et ces héritages ont façonné le contexte actuel des soins de santé. Les soins de santé occidentaux forment un système de croyances fondé sur des données empiriques, alors qu’ailleurs dans le monde d’autres pratiques sont adoptées. Reconnaître que tous les patients apportent un contexte culturel historique dans leurs interactions avec les professionnels de la santé est utile pour créer des espaces sécuritaires sur le plan culturel. |
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Quel est l’effet de la façon dont je m’exprime sur la sécurisation culturelle? |
La langue endoctrine ses locuteurs. Ce phénomène est souvent représentatif d’un système de croyances plus vaste. Cet endoctrinement influence nos actions (la façon dont nous parlons des autres et interagissons avec les patients). Par exemple, étiqueter quelqu’un en fonction de sa race ou de sa religion renforce la stigmatisation de « l’autre » et lui impose une identité. La « chosification » fait référence aux termes qui réduisent une personne à l’état d’objet (le diabétique, l’alcoolique), ce qui insinue que la personne est dépourvue de nuances au-delà de sa pathologie telle qu’elle est définie par un système biomédical. Pensez à la façon dont vous vous exprimez et à ses effets sur le patient. |
Tableau 3.1 : Créer un espace respectueux de la culture
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Les partenaires de soins (voir la figure 3.1) fournissent une vaste gamme de soins de manière non rémunérée afin d’aider le bénéficiaire des soins tout en soutenant le système de santé. Ils interagissent souvent avec le système de santé de multiples façons (notamment, en prodiguant des soins, en guidant vers les services de soins, en plaidant pour de meilleurs soins, en coordonnant les services et en communiquant avec les professionnels de la santé).
Certains groupes démographiques sont plus susceptibles que d’autres de jouer le rôle de partenaire de soins. Le plus souvent, les partenaires de soins sont des femmes et des adultes d’un certain âge. De nombreux enfants adultes sont également des partenaires de soins, que l’on appelle parfois la « génération sandwich » parce qu’ils sont « pris en sandwich » entre la responsabilité de prodiguer des soins à la fois à leurs parents vieillissants et à leurs propres jeunes enfants.
Dans votre évaluation, vous devez prendre en considération les familles en entier comme des bénéficiaires de soins, et non seulement le patient. Il est important de procéder ainsi étant donné que le travail de soins peut avoir des conséquences néfastes sur le bien-être physique et mental des partenaires de soins. Le bien-être du patient et donc l’intensité du travail de soins à prodiguer peuvent affecter le bien-être du partenaire de soins. De même, l’état de bien-être d’un partenaire de soins peut avoir un effet sur le bien-être du patient. Cette influence devient plus prononcée avec le vieillissement et particulièrement dans un contexte de soins à domicile, où le bien-être des uns dépend fortement de celui des autres.
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IV
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Il y a deux éléments principaux pour conclure une évaluation complète de l’état de santé subjectif. Tout d’abord, vous devez fournir au patient un bref résumé de son état de santé subjectif. Vous pouvez lui expliquer ses points forts en matière de santé, puis lui expliquer les principaux problèmes de santé qui nécessitent une intervention et des stratégies d’adaptation. Deuxièmement (après le résumé), vous devez demander au patient si d’autres renseignements importants devraient vous être communiqués. Vous pouvez formuler la question comme suit : « Selon vous, y a-t-il autre chose que je devrais savoir sur votre état de santé ou vos maladies actuelles et passées pour pouvoir prendre bien soin de vous? »
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Cet ouvrage vous a fait découvrir ce que sont des données subjectives ainsi que le déroulement et l’exhaustivité d’une évaluation complète de l’état de santé subjectif. Vous avez eu l’occasion de comprendre les différentes catégories d’une évaluation complète de l’état de santé subjectif, en plus de réfléchir à la manière dont les questions doivent être formulées et prises en compte de manière significative dans le contexte de l’évaluation. En résumé, il est important de reconnaître la diversité des expériences d’un patient au sein du système de santé et de savoir comment créer un environnement respectueux de la culture, inclusif et réactif lorsque vous menez une évaluation complète de l’état de santé subjectif.
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Nom, coordonnées et renseignements en cas d’urgence
Âge et date de naissance
Identité de genre
Allergies
Remarque : Vous devrez peut-être poser des questions sur la médication, la nourriture, etc.
Langues parlées et de préférence
Remarque : Vous devrez peut-être demander au patient s’il a besoin d’un interprète et consigner ce renseignement.
État civil
Profession ou études
Préférence relativement à la réanimation
Urgence d’une clinique ou de l’hôpital (premier point de contact)
Questions d’approfondissement
patient déjà admis, début de votre quart de travail
Questions d’approfondissement
Provoqué
Pallié
Qualité
Quantité
Région
Irradiation
Signes et symptômes (échelle de gravité)
Temps
Traitement
Signification (Understanding)
État de santé actuel
Maladies infantiles
Maladies chroniques
Questions d’approfondissement
Maladies aiguës, accidents ou blessures
Questions d’approfondissement
Santé obstétricale
La santé mentale est une partie importante de la vie et je pose donc des questions à tous les patients sur leur santé mentale et sur toute préoccupation ou maladie qu’ils pourraient avoir.
Santé mentale
Maladie mentale
Nutrition
Élimination
Sommeil et repos
Questions d’approfondissement
Mobilité, activités, exercice
Violence et traumatismes
Relations et ressources
Questions d’approfondissement
Relations intimes et sexuelles
Consommation et abus de substances
Santé environnementale et santé à la maison, au travail et à l’école
Concept de soi et estime de soi
Questions d’approfondissement
Autres AIVQ
Médicaments
Dates d’examens et de diagnostic
Vaccins
Si la vaccination du patient n’est pas à jour ou que vous observez une réticence à ce sujet, vous pouvez demander :
Questions d’approfondissement :
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Les partenaires de soins sont les membres de la famille et les amis qui participent aux soins du patient.
Il s’agit d’interventions élaborées en collaboration avec le patient, plutôt qu’en l’écartant du processus.
Les signes ou les symptômes signalent un problème potentiel qui pourrait nécessiter un examen plus approfondi (p. ex., maux de tête).
La sécurisation culturelle fait référence à la création d’espaces sûrs où les patients peuvent interagir avec les professionnels de la santé sans jugement, réductionnisme racial, racialisation ni discrimination.
Action d’aggraver le problème ou sa sévérité.
Évaluations spécifiques à un problème de santé et généralement limitées à un ou deux systèmes corporels.
Terme souvent utilisé en référence à l’évaluation complète de l’état de santé subjectif ou pour s’y substituer.
Renseignements que le professionnel de la santé recueille lors d’un examen physique.
Données fournies par le patient.
Questions spécifiques à chaque système ou appareil du corps humain.
Données fournies par une autre personne que le patient.
Quelque chose que le professionnel de la santé remarque.
Une approche ou une philosophie qui met l’accent sur l’autonomisation, considère le patient comme débrouillard et met l’accent sur ses forces, sans toutefois ignorer ses défis.
Renseignements dont le patient fait part au professionnel de la santé.
Quelque chose que le patient ressent.
Comportement consistant à accepter le patient, à respecter son droit à l’autodétermination et à le soutenir, quelle que soit la perception que l’on a de ses paroles ou actions.